工作规则（行为准则）

1 目的

为规范员工行为，改善和提高医疗服务质量，特制定本准则。

2 范围

全院员工。

3 定义

3.1 不可接受的行为：包括人为错误（如混淆）、冒险行为（如走捷径）和不顾后果的行为（如忽视所需的安全步骤）等零容忍的行为。

4 内容

4.1 违反一般医疗规则的行为

4.1.1 不依法执业。不遵守与医疗活动相关的法律、法规、规范、常识（如器官、部位、肢体切错）；

4.1.2 2.不敬业守德。缺乏职业精神，违背职业道德，不能尽职尽责为患者服务（如院内 感染 、

爆发传染疾病）；

4.1.3 3.不保护隐私。不尊重、关爱患者，公开患者隐私（如实习生观瞻教学、非法外借病例、吸毒史公开）。

4.2 违反特殊医疗规则的行为

4.2.1 不亲自诊查、不按规定及时填写医疗文书，隐匿、篡改或者销毁医疗文书，出具与自己执业无关或与执业类别不相符的医学证明文件（如篡改病案、拆封病案）；

4.2.2 对危急重患者，不采取紧急措施救治或拒绝急救处置（如推诿患者转院、拖延患者救治）；

4.2.3 使用无资质药品、辅料、器械（如使用三无产品）；

4.2.4 非正当诊断治疗目的的使用麻醉药品、医疗毒性药品、精神药品、放射性药品（如过量使用杜冷丁、可待因等）；

4.2.5 不如实向患者及家属介绍病情，或不告知风险、不当致患者不利后果（如患者死亡尸检告知、患者意外走失、坠楼）；

4.2.6 未征得患者及家属或者其关系人同意，签字而实施手术、特殊检查、特殊治疗或实验性临床医疗的、擅自处理患者尸体或切除器官、组织（如未经允许切除患者器官、错切肢体）；

4.2.7 利用职务之便索取、非法收受患者财物或牟取其他不当利益（如患者红包、厂家回扣）；

4.2.8 发生医疗事故或传染病疫情不及时上报、备案（如发现非典、艾滋病时）；

4.2.9 发现患者涉嫌自残、非正常死亡，不按规定上报有关公安部门（如患者坠楼、自杀，不明死因）；

4.2.10 没有执业资格擅自行医、超范围行医、不按执业类别行医（如实习医生不在指导医生监督下手术、治疗、开药）。

4.3 三 类医疗不良后果及法律意义

4.3.1 医疗意外：不能预见、不能防范、不能避免的不良后果，属法定免责情形；

4.3.2 并发症：可以预见，但可以防范、不能避免的不良后果，可因告知不当而构成侵权责任；

4.3.3 医疗过失：违反医疗法律、法规、规范、规章、制度、常规导致患者人身损害的不良后果， 应承担法定人身损害侵权责任。

5 相关文件：

5.1 《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第六版）》