典型案例·以案释法 | 恶性肿瘤保险拒赔 断章取义于法无据

发布时间：2023/7/12 17:20:56  /  浏览量：  /  【关闭】

投保人购买商业重疾险后患上重大疾病，保险公司却拒绝赔偿，拒赔的原因是医院诊断书上有“考虑”二字。在此情况下，法院该如何认定？近日，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐铁路运输法院审理了一起保险合同纠纷案。

法院查明，2020年，王某向某保险公司投保终身重大疾病保险，保险条款约定：若被保险人初次发生并经医院确诊首次患有合同约定的重大疾病，将给付首次重大疾病保险金。恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病之一。

2022年4月，王某因身体不适就医，医院出具的诊断书载明：考虑微小滤泡型乳头状癌。后经临床诊断确诊为甲状腺恶性肿瘤，王某遂向保险公司申请理赔。

保险公司认为，病案中仅载明“考虑”微小滤泡型乳头状癌，属于甲状腺炎，不属于重大疾病恶性肿瘤的范畴，因此拒赔。经协商未果后，王某向法院提起诉讼。

法院经审理后认为，王某经病理学诊断考虑微小滤泡型乳头状癌，最终出院诊断明确为右微小滤泡型乳头状癌，属于恶性肿瘤的范畴。整个诊疗过程是连续的，医疗机构对于王某疾病诊断是综合全面的，结论清晰明确，不存在逻辑矛盾，该证据链足以证实王某符合保险合同约定的理赔条件。保险公司仅选取诊疗过程中特定阶段的病理学诊断报告当中的诊断文字，主张王某的疾病不符合理赔条件，属断章取义，不足以反驳王某的主张，遂判决保险公司向王某支付16万元。

保险公司不服一审判决，提起上诉。二审法院经审理后驳回上诉，维持原判。

法官庭后表示，实践中，判断投保人是否符合理赔条件应该从保险合同入手。投保人在投保时就要清楚哪些在理赔范围，哪些属于免赔情况，且应该如实健康告知。当遇到保险合同约定理赔的情况时，应该准备好所有理赔证据，包括医院出具的出院证明、病历、病理报告及其他所有相关诊断和检查报告，一并递交保险公司。